Załącznik Nr 4
do Regulaminu o przyznawaniu i ustalaniu 
wysokości pomocy materialnej dla studentów WSEH
.................
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEMU OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU 2016
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w roku kalendarzowym 2016 uzyskałam/em dochód w wysokości ....................................... zł ... gr
z tytułu:
1.	utrzymywania się z gospodarstwa rolnego*)......................zł
      (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych .................)
2.    alimenty w kwocie ………………zł
3.    świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów………………zł
4. zasiłek chorobowy z KRUS ....................................................zł.
5. ………………………………………………………………………………….zł.

Skierniewice ...... ...................  r.                                   			  ......................................
 									(podpis osoby składającej oświadczenie)

*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku 2016 x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, 
tj. – dochód roczny – 2 577,00 zł.; – dochód miesięczny – 214,75 zł.;  

Pouczenie

Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego studenta do ubiegania się o stypendium socjalne uwzględnia się następujące dochody niepodlegające opodatkowaniu :
1) renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
2) renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
3) świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
4) dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
 5) świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
 6) emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
7) renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
 8) zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
 9) środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
 10) należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),
11) należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, 
12) należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
13) dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenie społeczne
14) alimenty na dzieci,
15) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz. 1014 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016 i Nr 185, poz. 1092) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom nie wymienione w  § 3 załącznika nr 9,
16) kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
17) należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
18) dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.),
19) dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
20) ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
21) ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 - 2006,
22) świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
23) dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
24) dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
25) renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
26) zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
27) świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów.
§ 3
Dochody, które nie są uwzględniane przy ustalaniu sytuacji materialnej studenta  to:
1) świadczenia pomocy materialnej dla studentów, otrzymywanych na podstawie przepisów ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym 
2) stypendia przyznawane uczniom, studentom i doktorantom w ramach: 
a) funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, 
b) niepodlegających zwrotowi środków pochodzących z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), 
c) umów międzynarodowych lub programów wykonawczych, sporządzanych do tych umów albo międzynarodowych programów stypendialnych; 
3) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty; 
4) świadczeń, o których mowa w art. 173a, 173b, 199a i art. 200 ust. 1 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym
5) dochody niepodlegające opodatkowaniu, które nie zostały wymienione w § 2 ust. 3 niniejszego załącznika (np. świadczenia rodzinne, świadczenia z pomocy społecznej)